氏名必須
フリガナ必須
メールアドレス必須
電話番号必須
住所必須
性別必須 男性女性
生年月日必須 年齢必須 15歳以下のお子様は体重（kg） 今までにお薬を飲んで具合が悪くなったことがありますか？必須 ないある
具合が悪くなったお薬の種類・名前が分かればご入力ください。
具合が悪くなったときの症状を教えてください。 発疹発熱しびれ吐き気頭痛眠気その他
アレルギーはありますか？必須 ないある
アレルギーの種類を教えてください。 花粉ほこり（ハウスダスト）たまご牛乳そばその他
現在、他に飲んでいる薬はありますか？必須 ないある
お薬の名前が分かればご入力ください。（お薬手帳をお持ちの方は省略可）
女性の方のみお答えください。女性の方のみ必須 妊娠中でも授乳中でもない授乳中妊娠中（何週目かご記入ください）
今までにかかった病気はありますか？必須 心臓病肝臓病腎臓病胃十二指腸潰瘍高血圧症糖尿病緑内障喘息その他
以下の項目に当てはまることはありますか？必須 車を運転する高所作業する機械を操作する夜勤をする食事が不規則であるお酒をよく飲むタバコを吸うコーヒー・紅茶をよく飲む
お薬手帳をお持ちの方はお薬手帳の写真をアップロードしてください。 ※服薬中のお薬が複数ある場合にはお手数ですが全ての薬剤が分かるよう写真をアップロードしてください。
最新の検査情報（または健康診断の結果）をお持ちの方は写真をアップロードしてください。
肝機能や腎機能によって投与する薬の量は異なる場合がございます。より安全にお薬を服用いただくためにご協力をお願いいたします。詳しくは服薬指導の際にどのように活用させていただいたのかも含めてご説明しております。
医療費削減の目的で、特に一般名処方による処方せんに対しましては、厚生労働省より原則ジェネリック医薬品で調剤するよう指導されております。また当薬局ではジェネリック医薬品の選定においてAG（オーソライズドジェネリック）を積極的に採用するなど品質・安定供給の両面で信頼できるメーカーを選定するよう心掛けております。それでもなおご事情により先発医薬品をご希望される場合には下欄に理由をお書き添えください。
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